AUSTRIAN NEARMISS ASSOCIATION

A NEARMISS today could be an ACCIDENT tomorrow!

Patient Safety Goals

Im chinesischen Spital in Shanghai sind die International Patient Safety Goals im Eingangsbereich ausgehängt, sichtbar für alle Mitarbeiter und Kunden des Spitals.

  • Identify Patients Correctly
  • Improve Effective Communication
  • Improve the Safety of High-Alert Medications
  • Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery
  • Reduce the Risk of Health Care-Assisted Infections
  • Reduce the Risk of Patient Harm Resulting form Falls

Der Vorteil liegt u.a. auch darin, dass die Patienten genau wissen, worauf zu achten ist. Die Patienten haben somit die Möglichkeit die Handlungen der Mitarbeiter ebenfalls zu prüfen.

Notlandung

Eine Maschine konnte ihr eigentliches Ziel nicht anfliegen, weil die maximale gesetzliche Arbeitszeit der Crew sonst zu lange geworden wäre. Das Flugzeug musste eine Stunde vor dem Zielflughafen notlanden. Unglücklicherweise musste die Maschine auf ihrem Langstreckenflug unvorhergesehen wegen der Erkrankung eines Passagiers zwischenlanden.

Die Kritiken der Leser sind nicht sehr konstruktiv. Auch der Hinweis auf die notwendige Einhaltung der Gesetze ist nicht zielführend. Prävention sieht anders aus. Die restliche Flugdauer von der Zwischenlandung bis zum Zielflughafen war bereits vor dem Abheben klar. Die Maschine hätte mit dieser Mannschaft gar nicht starten dürfen, weil von Anfang an klar war, dass die Crew das Ziel nicht erreichen wird können.

Geplante Todesfälle

Die Golden Gate Bridge wurden von Jänner 1933 bis April 1937 erreichtet. Die gesamten Baukosten wurden mit 35 Millionen Dollar beziffert. Zur damaligen Zeit ging man davon aus, dass normalerweise pro einer Million Dollar Baukosten ein Toter mit einkalkuliert wurde. Nicht nur die große technische Herausforderung des Baus einer Brücke über die Bay, sondern auch die mit einer Errichtung eines Bauwerks normalerweise erwarteten Todesfälle sollten eine Ausnahme bilden.

Kostenpflichtige Nachschulung

Schon durch zahlreiche Gesetze (z. B. Arbeitnehmerinnenschutzgesetz, Arbeitsmittelverordnung oder Arbeitsstättenverordnung) werden klare Vorgaben für das Verhalten festgelegt. In vielen Firmen gibt es weitere Richtlinien für das unfallfreie Verhalten. Rein finanzielle Bestrafungen, wie dies z. B. durch die Straßenverkehrsordnung bei Übertretungen geregelt wird, haben meist nur eine kurzfristige Wirkung. Zudem kann die Wirksamkeit bei gering empfundener finanzieller Buße teilweise keine dauerhafte Änderung des Verhaltens herbeiführen.

Eventuell könnte das Verhalten dauerhaft positiv beeinflusst werden, wenn bei Übertretungen kostenpflichtige Nachschulungen als Maßnahmen gesetzt werden. Neben der finanziellen Komponente wird in einer Schulung auch das widrige Verhalten noch einmal besprochen und die für den Bestraften aufzuwendende Zeit trifft meist auch noch.

Chinesische Brandschutzinfo

In China wird Brandschutz sehr wichtig genommen. Auf Flughäfen, in Kaufhäusern oder U-Bahnen, überall werden die Menschen über das Verhalten im Brandfall informiert und über mögliche Brandgefahren aufgeklärt. Dazu werden große farbliche Plakate an frequentierten Plätzen angebracht. Gezeigt werden verschiedene Situationen mit genauen Beschreibungen.

Darauf bestehen

Die EU-Kommission besteht auf den Einsatz des umstrittenen Kältemittels R1234yf. Ein Aufschub ist nicht möglich, wie der Sprecher des EU-Industriekommissar Antonio Tajani bestätigte. In einem Brief erbittet die Kommission jedoch weitere Belege für die Sicherheitsbedenken der deutschen Autobauer.

Es drängt sich m. E. eine gewisse Parallelität zu den Vorfällen um die Explosion der Discovery auf: Den Herstellern der Raketen waren Sicherheitsbedenken bekannt. Der damalige US-Präsident Ronald Reagan wurde dafür kritisiert, da er sich trotz Sicherheitsbedenken gegen eine Verzögerung des Starts ausgesprochen hatte.

siehe auch: Risikoeinschätzung

Risikoeinschätzung

Wenige deutsche Hersteller beurteilen das neue Kältemittel R1234yf kritischer als ihre vielen Mitbewerber. Die Expertengruppe des Weltverbands der Automobilingenieure (SAE) ist für die Sicherheitsüberprüfungen des umstrittenen Kältemittels zuständig ist.

Diese Expertengruppe hat Ende 2012 erklärt, keine Bedenken gegen R1234yf zu haben. Mercedes hat im September 2012 Sicherheitsbedenken gegenüber dem neuen Kältemittel geäußert. Bei Mercedes wurde ein eigenes neues Prüfverfahren entwickelt, das sogenannte Real-Life-Prüfverfahren, bei dem festgestellt wurde, dass sich das Mittel entzünden und das gesamte Fahrzeug in Brand setzen kann.

Unfall mit Gefahrengut-LKW

Auf der A21 ereignete sich ein Auffahrunfall mit einem Gefahrengut-LKW. Niemand wurde verletzt. Die Schwere des Unfalls ist dem Zufall unterworfen. Immerhin hatte der auffahrende LKW sechs Tonnen Phosphorsäure geladen. Ein Behälter wurde beschädigt, ist jedoch nicht aufgeplatzt.

Die Analyse von einigen Sicherheitsdatenblättern diverser Hersteller ergab folgende Ergebnisse:

  • AppliChem GmbH: Schutzmaßnahmen zur sicheren Handhabung: Keine besonderen Maßnahmen erforderlich. Weitere Angaben zu den Lagerbedingungen: Behälter dicht geschlossen halten. Behälter darf nur unter lokaler Absaugung geöffnet werden. Unter Verschluß oder nur für Sachkundige oder deren Beauftragten zugänglich aufbewahren. Empfohlene Lagertemperatur: +15 – +25°C.

Vorbild James Cook

Solcher Art ist das Temperament des Seemanns im Allgemeinen, dass ihm alles, was man ihm außerhalb des Üblichen zukommen lässt, missfällt und man höhret von ihnen nur mürrische Worte. Vom dem Moment an, da sie ihre Vorgesetzten etwas schätzen sehen, wird es das beste Zeug auf der Welt.

Podcast BR Bayern 2 Radio Wissen: James Cook – Seefahrer, Eroberer, Draufgänger und Held – 06.08.2012

Black Box für PKW

Die USA wollen ab 2014 für PKWs eine Black Box verpflichtend für Neuwagen vorschreiben. Diese Event Data Recorder sollen zusätzliche Informationen über die Augenblicke vor dem Crash liefern, sodass die Rekonstruktion des Unfallherganges erleichtert wird. Der Data Recorder zeichnet Informationen über die Geschwindigkeit des Fahrzeugs, ob die Bremse betätigt wurde oder ob die Fahrzeuginsassen angeschnallt waren, auf. In Europa wird dieser Vorschlag eher skeptisch gesehen, weil angeblich der Zusatznutzen als zu gering eingestuft wird.

Weltweit 2,2 Mio. Tote

  • Weltweit sterben 2,2 Millionen Menschen durch Arbeitsunfälle und Berufskrankheit.
  • Jedes Jahr werden weltweit 270 Millionen Beschäftigte Opfer von Unfällen.
  • 160 Millionen Menschen erkranken jährlich auf Grund ihrer beruflichen Tätigkeit.

Informationen entnommen aus: International Labor Organization

 

Sicherheitsdatenblätter

Immer wieder kommt es zu Diskussionen betreffend der Bereitstellung von Sicherheitsdatenblättern für Arbeitnehmer.

Die Sicherheitsdatenblätter werden in der Chemikalienverordnung § 25 beschrieben. Auf Verlangen ist ein Sicherheitsdatenblatt jedem berufsmäßigen Abnehmer ferner für jene Zubereitungen zu übermitteln. Das Sicherheitsdatenblatt muss in deutscher Sprache abgefasst sein.

In § 12, Absatz 5, des Arbeitnehmerinnenschutzgesetztes ist weiters geregelt. Den Arbeitnehmern sind erforderlichenfalls zur Information geeignete Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Abs. 4 zweiter und dritter Satz gilt auch für diese Unterlagen. Bedienungsanleitungen betreffend Arbeitsmittel sowie Beipacktexte, Gebrauchsanweisungen und Sicherheitsdatenblätter betreffend Arbeitsstoffe sind den betroffenen Arbeitnehmern jedenfalls zur Verfügung zu stellen. Diese Unterlagen sind erforderlichenfalls am Arbeitsplatz auszuhängen.

Müllpresse

Die Meldungen lauten:

  • Schrecklicher Arbeitsunfall mit Müllpresse – oesterreich.ORF.at
    tirv1.orf.at/stories/154116
    29. Nov. 2006 – Schrecklicher Arbeitsunfall mit Müllpresse Der Mann, der seit Dienstag in Hall vermisst wurde, ist Mittwochfrüh an seinem Arbeitsplatz – einem …
  • Überfallsopfer fast in Müllpresse zerdrückt | Heute.at
    heute.at/news/…/Ueberfallsopfer-fast-in-Muellpresse-zerdrueckt…
    1. Nov. 2010 – Am nächsten Tag wurde er in die Müllpresse gekippt – doch in allerletzter Sekunde gerettet. …
  • Unfall bei Stadtreinigung : Mann schläft in Container und gerät in
    welt.de › Panorama › Weltgeschehen
    8. Okt. 2011 – Plötzlich hörten die Stadtreiniger Schreie: Ein Mann ist in Kassel in die Presse eines Müllfahrzeugs geraten. Er hatte offenbar in einem …

Stolperfalle

Verkehrswege sind in der Arbeitsstätten-VO (ASTV) geregelt. Auf Verkehrswegen sind Hindernisse, einzelne Stufen oder Vertiefungen zu vermeiden. Hindernisse oder einzelne Stufen sind so zu sichern oder zu kennzeichnen, dass eine Gefährdung vermieden wird. Fußbodenoberflächen sind so zu gestalten, dass sie keine Stolperstellen aufweisen.

Auszug aus der Arbeitsstätten-VO (ASTV):

Verkehrswege

§ 2. (1) Verkehrswege sind so zu gestalten und freizuhalten, dass sie, sofern nicht die Bestimmungen über Fluchtwege anzuwenden sind, folgende nutzbare Mindestbreite aufweisen:

1. Verkehrswege ohne Fahrzeugverkehr: 1,0 m;

2. Durchgänge zwischen Lagerungen, Möbeln, Maschinen oder sonstigen Betriebseinrichtungen, ferner Bedienungsstiegen und -stege: 0,6 m;

Lebensmittelbehältnisse

Die Verpackung gefährlicher Stoffe und gefährlicher Zubereitungen ist in der Chemikalienverordnung (ChemV) geregelt. Gefährliche Stoffe und gefährliche Zubereitungen, die für jedermann erhältlich sind, dürfen nicht in Trinkgefäßen, Getränkeflaschen oder anderen Behältnissen, die nach ihrer Aufmachung oder Bezeichnung für die Verpackung von Lebensmitteln, Arzneimitteln, Futtermitteln oder kosmetischen Mitteln bestimmt sind, in Verkehr gesetzt werden; dies gilt auch für Behältnisse, die mit solchen Gefäßen oder Flaschen verwechselt werden können.

Auszug aus der Chemikalienverordnung:

Verpackung gefährlicher Stoffe und gefährlicher Zubereitungen

Bodenmarkierung

Was sind Bodenmarkierungen

Bodenmarkierungen dienen der Regelung des fließenden und ruhenden Straßenverkehrs. Sie sind ein wichtiger Bestandteil der Straße. Bodenmarkierungen werden in den Bestimmungen der Straßenverkehrsordnung (StVO) und der Bodenmarkierungsverordnung (BMVO) geregelt.

Zweck der Bodenmarkierungen

  • Bodenmarkierungen ermöglichen oder verbessern die Orientierung auf Verkehrsflächen und schaffen eine eindeutige und sichere Verkehrsführung.
  • Bodenmarkierungen sind eine wirtschaftliche und effektive Methode zur Verkehrslenkung und -beeinflussung.
  • Bodenmarkierungen tragen zur Verkehrssicherheit mit anderen Verkehrsteilnehmern (z.B. Fuß- und Radverkehr) bei.
  • Bodenmarkierungen unterteilen den ruhenden Verkehrs (Parkflächen) eindeutig vom fließenden Verkehr.
  • Bodenmarkierungen warnen die Verkehrsteilnehmer vor Gefahren oder geben Hinweise für die Wegweisung.

Autounfälle

Im Jahr 2011 wurde mit 523 Verkehrstoten in Österreich ein neuer Tiefststand erreicht. Nach Berechnungen von Statistik Austria ereigneten sich auf Österreichs Straßen 35.129 Unfälle, bei denen 45.025 Personen verletzt und 523 getötet wurden. Bei allen drei Größen wurde das jeweils niedrigste Ergebnis seit Beginn der einheitlich geführten Unfallstatistik erreicht. Betrachtet man die Entwicklung der vergangenen 10 Jahre, so ereigneten sich im Jahr 2002 um rund 8.000 Unfälle mehr und es gab um fast 12.000 mehr Verletzte.

Unsichere Wege in Shanghai

Ein sicheres Überqueren einer vielbefahrenen gesicherten Straße in Shanghai ist grundsätzlich gut möglich. Der Hydrant auf diesem Weg stellt jedoch durchaus ein Potenzial für einen Unfall dar, weil er erstens mitten im Weg und zweitens sehr niedrig ist und somit sehr gut eine mögliche Stolperfalle darstellen könnte. Das Rot dient jedoch wahrscheinlich der besseren Sichtbarkeit. Die Höhe der Hydranten und deren Standort stellen jedoch einen bedeutenden Faktor für die Sicherheit dar.

Sicherheit und Gesundheitsschutz beginnt bereits bei der Planung der Maschine, Anlage oder jeglicher Einrichtung. Nur durch die kontinuierliche Verbesserung kann ein hohes Sicherheitsniveau erreicht und gehalten werden.

Sichere Strassen in Shanghai

Da ein sicheres Überqueren der vielbefahrenen Straße in Shanghai manchmal schwer sein könnte, wurde einerseits mit einem Fußgängertunnel die Voraussetzung geschaffen und andererseits mit der Hinweistafel eine eindeutige Handlungsempfehlung ausgesprochen (in chinesisch und in englisch!):

ACROSS PEOPLE’ SAVE: Please walk through pedestrian tunnel.

Zeitfaktor

Das immer wiederkehrende Schlafdefizit, z.B. durch die Nachtschicht, wird von den Chronobiologen sozialer Jetlag genannt. Der soziale Jetlage ist eine Diskrepanz zwischen der inneren Uhr und der äußeren Uhr, der Notwendigkeit Betriebe durchgängig zu betreiben, um zu einer optimalen Auslastung der Maschinen zu gelangen.

Eine Gesellschaft, die dauernd gegen die innere Uhr der Menschen lebt, hat auch ihre Probleme damit. Übermüdung ist eine volkswirtschaftlich teure Fehlerquelle. Zwei Drittel aller schweren Autounfälle finden in der Nacht statt, große Katastrophen wie der Atomunfall von Tschernobyl, das Tankerunglück der Exxon Valdez vor Alaska und die Chemiekatastrophe von Bhopal fanden nachts statt.

OP nie so sicher wie im Cockpit

Im Operationssaal so sicher wie im Cockpit eines Flugzeugs?

Aufgrund eines tragischen Explosions-Unfalls im Jahr 1818 mit 40 Todesopfern bekamen bei DuPont Sicherheit, Gesundheit und Umweltschutz schon früh eine hohe Bedeutung. Da Pulvermühlen in der Pionierzeit als nicht versicherbares Risiko galten und sie zu risikoträchtig waren, musste sich das Unternehmen darauf einstellen, selbst die volle Verantwortung zu tragen. Infolgedessen wurden sämtliche Arbeitsschritte im Sinne einer optimalen Sicherheit vereinheitlicht und zwingend vorgeschrieben.

Katastrophen kosten Geld

Katastrophen kosten Geld, manchmal sehr viel Geld. Das Unglück der Deepwater Horizon im Golf von Mexico im Jahr 2010 bedeutet für BP, dass bei einem Schuldspruch 20 Milliarden Dollar Schadenersatz geleistet werden müssen. BP versucht nun durch den Verkauf von Unternehmensteilen entsprechende liquide Mittel bereitzustellen. Schon der Unfall im März 2005 in der Raffinerie in Texas City (USA), der größten Raffinerie von BP, brachte einen ökonomischen Schaden in Milliardenhöhe. Zudem ist seit der Katastrophe im Jahr 2010 der Börsenwert von BP deutlich gesunken.

Verhalten im Straßenverkehr

Am 3.9.2012 beobachtete ich gegen 18:15 Uhr bei der Fahrt in die Innenstadt auf der gegenüberliegenden Straßenseite der Esslinger Hauptstrasse einen schweren Verkehrsunfall. Ein PKW, der offensichtlich aus einer Ausfahrt herausfahren wollte, ist mit einem Motorradfahrer kollidiert. Der Motorradfahrer lag mit entblößtem Oberkörper auf der Straße und wurde von den Rettungskräften versorgt. Sowohl der PKW als auch das Motorrad wiesen erhebliche Beschädigungen auf. Dieses Bild von der anderen Straßenseite hat sich eingeprägt, obwohl es nur eine Momentaufnahme beim Vorbeifahren war und läuft nun sehr häufig in meinen Gedanken ab, insbesondere, da ich zu diesem Zeitpunkt selbst mit dem Motorrad unterwegs war.

Wie viel Sicherheit ist nötig?

Eine Schafherde auf der Strecke Fulda Würzburg der vielbefahrenen Route von Hamburg nach München brachte am 16. August 2008 den ICE zum Entgleisen. Mit über 200 Stundenkilometern ist der Zug unmittelbar vor einem Tunnel in die Herde gerast und erst einen Kilometer später zum Stehen gekommen. Über 20 Personen wurden schwer, über 10 leicht verletzt, fast 80 Schafe wurden bei dem Unfall getötet.

Warum ist diese stark befahrene Strecke nicht z.B. durch einen Zaun abgesichert?

Verantwortung übernehmen

In den USA sind die Toten unter den Fußgängern nach fünf Jahres des Sinkens wieder gestiegen (siehe National Highway Traffic Safety Administration [NHTSA]). Die Automobilhersteller sagen, dass die erwarteten Autodesignregelungen nicht der einzige Weg sind diesen Weg wieder umzukehren. Ungefähr 75 Prozent der toten Fußgänger sind in urbanen Gegenden. Beinahe 70 Prozent der Unfälle mit Todesfolge ereignen sich in der Nacht.

Die NHTSA veranstaltet im September 2012 ein Treffen, um einen globalen Sicherheitsstandard für Motorhauben und Stoßstangen zu finalisieren. Dieser Standard beinhaltet vorgeschlagene Änderungen im Design von Motorhauben und Stoßstangen, um den möglichen Aufprall mit Fußgängern besser zu absorbieren. Die Autohersteller bevorzugen wiederum unfallvermeidende Technologien, wie automatisches Bremsen, d.h. dass sich ein Warnsystem meldet wenn der Sensor eine Person entdeckt.

Arbeitssicherheit als Unternehmensziel

Das Unternehmen DuPont de Nemours (kurz: DuPont) ist einer der größten Chemiekonzerne der Welt und hat 2006 einen Jahresumsatz von 27,4 Milliarden Dollar und ca. 60.000 Angestellte weltweit.

Aufgrund eines tragischen Explosions-Unfalls im Jahr 1818 mit 40 Todesopfern bekamen bei DuPont Sicherheit, Gesundheit und Umweltschutz schon früh eine hohe Bedeutung. Da Pulvermühlen in der Pionierzeit als nicht versicherbares Risiko galten und sie zu risikoträchtig waren, musste sich das Unternehmen darauf einstellen, selbst die volle Verantwortung zu tragen. Infolgedessen wurden sämtliche Arbeitsschritte im Sinne einer optimalen Sicherheit vereinheitlicht und zwingend vorgeschrieben.

Mögliche Umkehr nach einem Arbeitsunfall

Am 8. April 2005 ereignete sich ein katastrophaler Unfall bei Böhler Edelstahl in Kapfenberg, ausgelöst durch eine schwere Explosion, fünf Tote und zahlreiche Verletzte sind zu beklagen. Die Ermittlungen lassen darauf schliessen, dass Restfeuchtigkeit in einer Gusspfanne zu jener Reaktion führte, durch die heisser flüssiger Stahl auf sieben Arbeiter geschleudert wurde (siehe News-Archive).

Zur Förderung besonderer Leistungen im Bereich der Arbeitssicherheit auf betrieblicher Ebene und des Schutzes der Gesundheit der Arbeitnehmer/innen bei ihrer Arbeit verleiht der Bundesminister für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz den Staatspreis Arbeitssicherheit. Mit diesem Staatspreis will das Arbeitsministerium Initiativen und Projekte auf betrieblicher Ebene zur Verbesserung der Arbeitssicherheit und des Gesundheitsschutzes bei der Arbeit hervorheben und auszeichnen, deren innovative und erfolgreiche Lösungen im eigenen Betrieb die Qualität der Arbeitssicherheit und des Gesundheitsschutzes am Arbeitsplatz verbessern und die auf Grund der möglichen Vorbildwirkung der Weiterentwicklung des Arbeitnehmer/innenschutzes dienen können
(siehe http://www.arbeitsinspektion.gv.at).

Möglicher Imageschaden durch einen Arbeitsunfall

Image ist der Gesamteindruck, den Menschen von einem Meinungsgegenstand haben, z. B. von einer Person oder Personengruppe, einer Organisation, einer Stadt, einem Unternehmen oder einem Produkt. Dieser Gesamteindruck ist subjektiv, er muss objektiv nicht richtig sein. Er beeinflusst oder steuert das Verhalten der Menschen z.B. das Kaufverhalten.

Achtung, Fehler

In der Zeitschrift “Das Medizinprodukt 02/12″ wurde ein Artikel von uns veröffentlicht.

… Mag. Roman Wagner, Geschäftsführer AUSTRIAN NEARMISS ASSOCIATION (ANMA), www.anma.at über Fehlerkultur und Fehlermanagement.

Die Bandbreite der Risiken, die im Krankenhaus an oberster Stelle stehen, ist groß und reichen von Transfusionszwischenfällen, Fehlmedikation, einer OP an der „falschen Seite“ über chirurgische Verletzungen, Hospitalismus, behandlungsassoziierte Infektionen, Verbrennungen, Druckulzerea bis hin zu Identitätsverwechslungen. Ein theoretischer Blick auf das Fehlerthema zeigt, dass Ansätze zur Vermeidung bereits in der Unternehmenskultur zu suchen sind.

Was genau sind Fehler?

Sicher genug

Am 14.4.2012 wurde berichtet, dass in Japan der Strom knapp wird, weil nur noch ein Kernkraftwerk von ursprünglich 54 läuft. Dieses soll im Mai heruntergefahren werden. Aus diesem Grund will die japanische Regierung den Neustart von zwei Reaktoren.

Japans Wirtschaftsminister Edano sagte am Freitag auf einer Pressekonferenz, dass die Reaktoren von Ohi „für SICHER GENUG erklärt wurden“. Das ist leider kein Übersetzungsfehler aus dem Japanischen. Es wurden die geforderten Sicherheitsmaßnahmen noch nicht umgesetzt.

Kein gefährlicher Zustand darf akzeptiert werden, wenn er „nur für sicher genug erklärt“ wurde. Ein Atomkraftwerk schon gar nicht.

Parkplatz

Ein Parkplatz sollte so gestaltet sein, dass er nicht schon ursprünglich ein mögliches Potenzial für einen Unfall darstellt. Die Länge des Parkplatzes ist so kurz bemessen, dass es notwendig ist, bis an das Ende zu fahren. Es scheint, dass die Ausnehmung für den Baum erst nachträglich angebracht wurde.

Schnelligkeit

An Schnelligkeit ist diese Firma augenscheinlich nicht zu übertreffen. Diese Bodenmarkierung für den Behindertenparkplatz vor einem Lebensmittelgeschäft könnte auch eine Bodenmarkierung für eine Feuerwehrausfahrt sein.

Welche Folgen könnte die Missachtung haben?

Dr. Sonja Novak-Zezula

Wir erlauben uns Ihnen unser neues Vorstandsmitglied der ANMA vorzustellen:

Frau Dr. Sonja Novak-Zezula beschäftigt sich ebenfalls seit vielen Jahren mit dem Near Miss und der Unfallprävention. Wir sind ihr schon sehr oft begegnet und freuen uns immer über den regen Gedankenaustausch und die Zusammenarbeit mit ihr.

CV in Kurzfassung: Studium der Soziologie und Kommunikationswissenschaften an der Universität Wien, Dissertation zum Thema “Kommunikations- und Interaktionsstrukturen in der stationären Teamarbeit im Krankenhaus” 1996/97, Masterlehrgang für Mediation und Konfliktregelung 2006-07, Geschäftsführerin der Trummer & Novak-Zezula OEG (Invivo – transdisziplinäre Forschung und Beratung). Senior Researcher und Mitglied des Leitungsgremiums am LBIMGS. Arbeitsschwerpunkte Organisation und Gesundheit, Migration und Gesundheit, Gesundheitsförderung. Lehrtätigkeit.

Busfahrt – 22 tote Kinder

Wie Dr. Gerhard Fahnenbruck darlegt, werden Near Miss in der Luftfahrt dazu genutzt, aus ihnen zu lernen. Die Werkzeuge, die dazu verwendet werden sind Reporting-Systeme, Analyse von Vorfällen, Offenlegung aller Erkenntnisse etc. Sie ermöglichen der Luftfahrtindustrie, sich dem Ziel einer 100% Sicherheit weiter zu nähern – wohl wissend, dass es unmöglich sein wird, sie zu erreichen. Wer denkt man sei am Ziel, mehr Sicherheit sei möglicherweise nicht möglich oder nötig, der verliert an Sicherheit. Sicherheit ist nur durch permanent hohe Aufmerksamkeit zu erlangen. Das aus der Fliegerei bekannte Phänomen der Complacency (Selbstgefälligkeit) ist eines der größten Sicherheitsrisiken überhaupt.

Fukushima ein Jahr danach

Der Untertitel des Artikels im Standard vom 11.03.2012 „Atomkraft nach Fukushima“ lautet „Aus Fehlern lernen“. Seit dem verheerenden Unfall vor einem Jahr in Fukushima, Japan, ist die Atomkraft sicherer geworden. Und wenn Regierungen, Anlagenbetreiber und Sicherheitsbehörden nicht nachlässig werden, wird sie in den kommenden Jahren noch sicherer werden. Der Unfall in Fukushima wurde durch ein Erdbeben und einen Tsunami von nie da gewesener Stärke ausgelöst. Aber die japanischen Behörden haben eingestanden, dass auch Fehlschläge menschlicher und organisatorischer Art eine wichtige Rolle gespielt haben.

Schon Henry Ford sagte „Unsere Fehlschläge sind oft erfolgreicher als unsere Erfolge“. Es sollte uns klar sein: Wir lernen mehr aus unseren Fehlern als aus unseren Erfolgen!

Arbeitssicherheits- und Brandschutzjahrbuch

Auszug unseres Beitrages im Arbeitssicherheits- und Brandschutzjahrbuch 2012.

Es gibt zahlreiche existenzgefährdende Risiken in Unternehmen, die durch gesetzliche Vorgaben klar geregelt sind. Trotzdem sind viele kleinere und mittelständische Betriebe unzureichend vorbereitet. Es fehlt an der Organisation und der Durchführung von Maßnahmen, um die Gefahren erfolgreich abzuwehren. Das Thema wird auch im Rahmen von diversen Zertifzierungen nachgefragt und wenn überhaupt, dann werden meist nur die Norm erfüllende Dokumente ausgefüllt. Oftmals fehlt das Verständnis nicht nur bei den Mitarbeiterinnen, sogar das Management ist sich der latenten Risiken nicht bewusst. Hier geht es nicht nur darum, dass die Produktionsfaktoren Mensch und Maschine abgesichert sind, hier wird auch das Image eines Betriebes möglicherweise zerstört.

Protokolle fehlen

Für den privaten Verbraucher von Medien entstand der Eindruck, dass nach der Katastrophe vom 11. März 2011 im Atomkraftwerk Fukushima die japanische Regierung die Führung übernommen hatte. Nun stellte sich heraus, dass es keine vollständigen Aufzeichnungen der relevanten Treffen erstellt wurden. Somit wird es wohl schwierig werden, zu klären wie der Ablauf des Krisenmanagements verlaufen ist.

Eine umfassende Risikoanalyse ist die Grundlage der Katastrophenvorsorge. Dies Möglichkeit ist nun nicht mehr gegeben.

Kölner Gebote

Die Kölner Gebote sind vielleicht witzig, jedoch sollten Sie in einer Oranisation, die die Unfallzahlen deutlich reduzieren will, keine Anwendung finden. Die nicht anzuwendenden Gebote sind hervorgehoben:

1. Gebot: Et es, wie et es!
Akzeptiere die Tatsachen
Es ist, wie es ist!

2. Gebot: Et kütt, wie et kütt!
Fürchte nicht die Zukunft
Es kommt, wie es kommt!

3. Gebot: Et hätt noch immer joot jejange!
Lerne aus der Vergangenheit
Es ist bisher immer gut gegangen!

4. Gebot: Wat fott es, es fott!
Jammer’ den Dingen nicht nach
Was weg ist, ist weg!

Kleine Fehler? Ja bitte! (by AUVA)

Am 18.11.2011 erschien in ALLE!ACHTUNG!, dem Sicherheitsmagazin der AUVA, der Artikel “Kleine Fehler? Ja bitte!”. Für all jene, die den Artikel nicht in der Zeitschrift bzw. nicht auf der Homepage www.alle-achtung.at gelesen haben – hier der Originaltext:

„Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten“, wusste schon der chinesische Philosoph Konfuzius, und auch Cicero mahnte, dass jeder Mensch irren kann, aber nur Dummköpfe im Irrtum verharren.

Ein Unfall ist kein Zufall

Wer sich an der Vermeidung von Fehlern und Gefahren beteiligen will, muss sich daher aktiv mit den Fehlern und Gefahren auseinandersetzen.

Ein Fehler ist gleichzusetzen mit der „Nichterfüllung einer festgelegten Forderung“(Vgl. DIN EN ISO 8402, 1995-08, Ziffer 2.10.). Von einem Fehler spricht man auch, wenn das erwünschte Ziel nicht erreicht wird, jedoch der Zufall dafür nicht verantwortlich ist.

Schon Henry Ford sagte „Unsere Fehlschläge sind oft erfolgreicher als unsere Erfolge“. Es sollte uns klar sein: Wir lernen mehr aus unseren Fehlern als aus unseren Erfolgen! (Vgl. URL: http://nearmiss.at [14.04.2007]).

Near Miss als Verbesserungspotenzial

Jedem ernsthaften Unfall gehen eine Vielzahl kleinerer Unfälle und Zwischenfälle voraus. Die Früherkennung und Behebung dieser Near Miss ermöglicht eine effektive Vermeidung des Erreichens höhere Stufen in der Sicherheitspyramide. Um die große Zahl an Near Miss in einer Organisation erfassen und bearbeiten zu können ist ein systematisches Vorgehen unabdingbar.

Es muss ein Near Miss System vorhanden sein welches die folgenden Stufen umfasst.

  • Identifizieren:
    Ein Near Miss wird erkannt und aufgedeckt.
  • Melden:
    Der Near Miss wird gemeldet (Reporting) und in einer Datenbank erfasst. In dieser Stufe ist es wichtig dass die richtigen Anreize in der Organisation gesetzt sind, sodass es zu Meldungen kommt. Der Meldende muss die Wahl haben zwischen einer anonymen Meldung (Angst vor Folgen) oder einer namentlichen Meldung (Anreiz-/Belohnungssysteme).

Arbeitnehmerschutz

ArbeitnehmerInnenschutzgesetz,
Fassung vom 04.10.2011 (Auszug)
Zur Meldung von Beinahe-Unfällen ist im ArbeitnehmerInnenschutzgesetz eigentlich alles entsprechend beschrieben und geregelt.

Pflichten der Arbeitnehmer

§ 15. (5) Arbeitnehmer haben jeden Arbeitsunfall, jedes Ereignis, das beinahe zu einem Unfall geführt hätte, und jede von ihnen festgestellte ernste und unmittelbare Gefahr für Sicherheit oder Gesundheit sowie jeden an den Schutzsystemen festgestellten Defekt unverzüglich den zuständigen Vorgesetzten oder den sonst dafür zuständigen Personen zu melden.

Aufzeichnungen und Berichte über Arbeitsunfälle

§ 16. (1) Arbeitgeber haben Aufzeichnungen zu führen

3. über alle Ereignisse, die beinahe zu einem tödlichen oder schweren Arbeitsunfall geführt hätten und die gemäß § 15 Abs. 5 gemeldet wurden.

Die berühmten letzten Worte

Die folgenden Zitate sind die berühmten letzten Worte bevor viele Ereignisse passierten.

Wenn Sie diese selbst sagen oder von jemand anderen hören, dann ist es wahrscheinlich besser kurz inne zu halten und eine einfache Risikoeinschätzung vorzunehmen.

Sie werden wahrscheinlich keine weitere Gelegenheit bekommen (Vgl. Bird, F. E. / Germain, G. L.: Practical Loss Control Leadership, Det Norske Veritas, 2003, S. 27, Auszug aus: NEAR MISS – Systematischer Umgang mit Beinahe-Unfällen):

  • Es gibt einen schnelleren Weg, das zu tun.
  • Es schaut stark genug aus, um mein Gewicht auszuhalten.
  • Nein danke, ich kann selbst aufstehen.

Near Miss, “gegründet” 1818

Aufgrund eines tragischen Explosions-Unfalls im Jahr 1818 mit 40 Todesopfern bekamen bei DuPont Sicherheit, Gesundheit und Umweltschutz schon früh eine hohe Bedeutung. (Vgl. URL: http://www.wikipedia.de: DuPont [14.04.2007].)

Da Pulvermühlen in der Pionierzeit als nicht versicherbares Risiko galten und sie zu risikoträchtig waren, musste sich das Unternehmen darauf einstellen, selbst die volle Verantwortung zu tragen. Infolgedessen wurden sämtliche Arbeitsschritte im Sinne einer optimalen Sicherheit vereinheitlicht und zwingend vorgeschrieben. (Vgl. Trueb, L.: Alle Unfälle sind vermeidbar. Das Du-Pont-Konzept zur Arbeitssicherheit. Neue Züricher Zeitung, 1994, Nr. 237, S. 43)

Unfälle sind vermeidbar!

Sind Sie UnternehmerIn oder Führungskraft, MitarbeiterIn einer Organisation oder Mitglied einer Interessensvertretung?

Trotz der beträchtlichen Erfolge in der Unfallverhütung in den letzten Jahren möchten Sie hier mehr für die Sicherheit tun, Kosten sparen und Leid verhindern?

A Near Miss today could be an Accident tomorrow!

Es ist noch nichts passiert?

Die Near Miss-Methodik ist ein Ansatz zum systematischen Umgang mit Beinahe-Unfällen. Die betriebliche Praxis zeigt, dass ernste Unfälle nur die Spitze des Eisberges darstellen. Die Basis bildet der Near Miss. Um zu vermeiden, dass aus möglichen Gefahrenquellen tatsächlich Unfälle werden, können organisationsintern Systeme zur vorbeugenden Unfallverhütung entwickelt werden. Sicherheit und Gesundheitsschutz werden noch immer als ein vom Gesetzgeber auferlegter Zwang betrachtet. Unerkannt bleibt oft der entgangene Nutzen der Vermeidung von Unfällen.