Was ist passiert? Der Mitarbeiter hat 2 Paletten Verpackungsmaterial aufeinander geschlichtet und hat diese gemeinsam umgelagert.
Was ist die Folge? Die oberste Palette hätte hinunter fallen können.
Was sind die Ursachen? Zeitdruck – Unachtsamkeit
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Ernste Auswirkung – bleibende Invalidität (7)
Häufigkeit: Kontinuierlich (10)
Wahrscheinlichkeit: Gut möglich (6)
Risikofaktor: Stop – Gefahr in Verzug (420)
Für den privaten Verbraucher von Medien entstand der Eindruck, dass nach der Katastrophe vom 11. März 2011 im Atomkraftwerk Fukushima die japanische Regierung die Führung übernommen hatte. Nun stellte sich heraus, dass es keine vollständigen Aufzeichnungen der relevanten Treffen erstellt wurden. Somit wird es wohl schwierig werden, zu klären wie der Ablauf des Krisenmanagements verlaufen ist.
Eine umfassende Risikoanalyse ist die Grundlage der Katastrophenvorsorge. Dies Möglichkeit ist nun nicht mehr gegeben.
Was ist passiert? Die Eisenstange wurde unsachgemäß in dem Behälter neben der Maschine zwischengelagert.
Was ist die Folge? Ein Vorbeikommender könnte sich die Spitze der Stange in den Körper rammen.
Was sind die Ursachen? Zeidruck – Schlamperei
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Ernste Auswirkung - bleibende Invalidität (7)
Häufigkeit: Kontinuierlich (10)
Wahrscheinlichkeit: Normalerweise nicht, aber möglich (3)
Risikofaktor: Sofortiger Handlungsbedarf (210)
Was ist passiert? Der Kanaldeckel wurde versehenlich geöffnet und offen gelassen.
Was ist die Folge? Stolpergefahr.
Was sind die Ursachen? Der Deckel schließt nicht richtig.
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Wichtige Auswirkung – schwere Verletzung (3)
Häufigkeit: Kontinuierlich (10)
Wahrscheinlichkeit: Normalerweise nicht, aber möglich (3)
Risikofaktor: Hohe Gefährdung – Verbesserung notwendig (90)
Was ist passiert? Die nicht mehr funktionsfähige Leiter befand sich im Bereich der Logistik.
Was ist die Folge? Diese Leiter hätte vermutlich niemand mehr benutzt. Im Zweifelsfall hätte vielleicht doch noch jemand davon Gebrauch machen können.
Was sind die Ursachen? Schlamperei
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Geringe Auswirkung – erste Hilfe (1)
Häufigkeit: Ab und zu (wöchentlich) (3)
Wahrscheinlichkeit: Normalerweise nicht, aber möglich (3)
Risikofaktor: Geringes Risiko – Handlungsbedarf prüfen (9)
Die Kölner Gebote sind vielleicht witzig, jedoch sollten Sie in einer Oranisation, die die Unfallzahlen deutlich reduzieren will, keine Anwendung finden. Die nicht anzuwendenden Gebote sind hervorgehoben:
1. Gebot: Et es, wie et es!
Akzeptiere die Tatsachen
Es ist, wie es ist!
2. Gebot: Et kütt, wie et kütt!
Fürchte nicht die Zukunft
Es kommt, wie es kommt!
3. Gebot: Et hätt noch immer joot jejange!
Lerne aus der Vergangenheit
Es ist bisher immer gut gegangen!
4. Gebot: Wat fott es, es fott!
Jammer’ den Dingen nicht nach
Was weg ist, ist weg!
Was ist passiert? Der Feuerwehrschlauch wurde nicht ordnungsgemäß aufgerollt.
Was ist die Folge? Im Einsatzfall kann der Feuerwehrschlauch nicht schnell genug von der Rolle abgewickelt werden.
Was sind die Ursachen? Schlamperei
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Großschadensereignis – mehrere Todesfälle (40)
Häufigkeit: Sehr selten (weniger als 1 x im Jahr) (0,5)
Wahrscheinlichkeit: Gut möglich (6)
Risikofaktor: Hohe Gefährdung – Verbesserung notwendig (120)
Was ist passiert? Die Hebezeuge sind tw. schon sehr stark abgenützt bzw. kaputt.
Was ist die Folge? Diese Hebezeuge können die zu hebende Ware nicht mehr halten.
Was sind die Ursachen? Keine Kontrolle auf Funktionsfähigkeit
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Ernste Auswirkung – bleibende Invalidität (7)
Häufigkeit: Kontinuierlich (10)
Wahrscheinlichkeit: Fast sicher (10)
Risikofaktor: Stop – Gefahr in Verzug (700)
Was ist passiert? Das Lager für die Säure entspricht nicht den gesetzlichen Vorgaben. Die Säure lagert in einem Wandregal.
Was ist die Folge? Auslaufen der Säure.
Was sind die Ursachen? Nichteinhaltung der gesetzlichen Vorschriften.
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Ernste Auswirkung – bleibende Invalidität (7)
Häufigkeit: Kontinuierlich (10)
Wahrscheinlichkeit: Normalerweise nicht, aber möglich (3)
Risikofaktor: Sofortiger Handlungsbedarf (210)
Was ist passiert? Die Feuerlöscher waren durch Umbauarbeiten mit Gipskartonplatten verstellt.
Was ist die Folge? Die Feuerlöscher können bei einem Brand ev. nicht leicht erreicht werden, es besteht zudem eine Verletzungsgefahr für den Holenden.
Was sind die Ursachen? Unachtsamkeit, Nichteinhaltung von Gesetzen
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Geringe Auswirkung – erste Hilfe (1)
Häufigkeit: Kontinuierlich (10)
Wahrscheinlichkeit: Gut möglich (6)
Risikofaktor: Mögliche Gefährdung- Handlungsbedarf (60)
Am 18.11.2011 erschien in ALLE!ACHTUNG!, dem Sicherheitsmagazin der AUVA, der Artikel “Kleine Fehler? Ja bitte!”. Für all jene, die den Artikel nicht in der Zeitschrift bzw. nicht auf der Homepage www.alle-achtung.at gelesen haben – hier der Originaltext:
„Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten“, wusste schon der chinesische Philosoph Konfuzius, und auch Cicero mahnte, dass jeder Mensch irren kann, aber nur Dummköpfe im Irrtum verharren.
Wer sich an der Vermeidung von Fehlern und Gefahren beteiligen will, muss sich daher aktiv mit den Fehlern und Gefahren auseinandersetzen.
Ein Fehler ist gleichzusetzen mit der „Nichterfüllung einer festgelegten Forderung“(Vgl. DIN EN ISO 8402, 1995-08, Ziffer 2.10.). Von einem Fehler spricht man auch, wenn das erwünschte Ziel nicht erreicht wird, jedoch der Zufall dafür nicht verantwortlich ist.
Schon Henry Ford sagte „Unsere Fehlschläge sind oft erfolgreicher als unsere Erfolge“. Es sollte uns klar sein: Wir lernen mehr aus unseren Fehlern als aus unseren Erfolgen! (Vgl. URL: http://nearmiss.at [14.04.2007]).
Oft werden Fehlentscheidungen schön verpackt, damit wir an unvernünftigen Zuständen festhalten können. Martin Shubik vom Department of Adminstrative Science der Yale University hat das in einem Experiment nachgewiesen (The Dollar Auction game: a paradox in noncooperative behavior and escalation).
Das Spiel ist einfach und üblicherweise hoch profitabel für den Organisator. Der Auktionator bietet einen Dollar zum Verkauf. Das Angebot startet bei 10 Cent, geboten wird in Schritten zu 5 Cent. Der erste Bieter gibt ein Gebot mit 15 Cent. Gewinnt er, dann erhält er dafür einen Dollar. Der normale Auktionsverlauf wäre, dass der letzte Bieter 95 Cent bietet, damit bekommt er den kleinstmöglichen Gewinn von 5 Cent.
Vielleicht stellen Sie auch fest, dass Sie einige der hier (zum Near Miss) angeführten Prinzipien (und Methoden) bereits kennen. Das wäre großartig!
Fragen Sie sich jedoch, ob Sie (und Ihre Organisation) gegenwärtig auch nach ihnen leben. Wenn nicht, dann beginnen Sie, sie noch heute in die Tat umzusetzen.
1. Erfolg braucht Zeit, Anstrengung, Durchhaltevermögen und Geduld.
2. Wenn Sie weiter das tun, was Sie immer getan haben, dann kommt dabei nur das heraus, was immer dabei herausgekommen ist.
3. Wenn Sie etwas anderes wollen, dann müssen Sie auch etwas anderes tun.
Komplette externe Near Miss Betreuung und Begleitung
Beim Vortrag der AACC am 19.10.2011 hat Herr Ao. Univ. Prof. Dr. Wilhelm Behringer u.a. den PSOM (potential source of misunderstanding) präsentiert.
Dieser Ablauf ist ein typischer Near Miss. Danke für den tollen Beitrag zur Erklärung eines möglichen Fehlers.
Language Barrier
Wie kommen Sie zu mehr Near Miss?
Auskünfte
Für nähere Informationen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Wollen Sie Ihre Organisation nach BS OHSAS 18001 zertifizieren lassen?
BS OHSAS 18001 (Occupational Health and Safety Assessment Series) ist sehr eng an die ISO 9001 und die ISO 14001 angelehnt. Im Jahr 2007 wurde OHSAS 18001 als britische Norm (BS) festgelegt. Es handelt sich jedoch nicht um eine weltweit gültige ISO-Norm (Internationalen Standard Organisation).
Mit der intensiven Befassung des Near Miss, d.h. des Beinahe-Unfalles zur Vermeidung von tatsächlichen Unfällen, können Sie eine erfolgreiche Einführung und Zertifizierung nach BS OHSAS 18001 erreichen. Bei dieser Aufgabe können wir Ihnen aufgrund unserer langjährigen Erfahrung (auch aus den Bereichen ISO 9001, ISO 14001, ISO/TS 16949) gerne Unterstützung anbieten.
Mit freundlicher Genehmigung der Ärztekammer Wien dürfen wir den bereits im Februar 2005 in doktorinwien erschienenen Artikel “Alles falsch, holt einen neuen Patienten – Der Umgang mit Fehlern in der Medizin” auch auf unserer Homepage publizieren.
Ein Tabu wird zum Thema. Eigentlich sollte die Medizin darauf programmiert sein, null Fehler zu produzieren. Doch leider ist das im Alltag nicht der Fall. Fehler im Krankenhaus passieren, weil mit der Komplexität der Therapie auch die Gefahr steigt, dass Patienten zu Schaden kommen. Die Ärztekammer für Wien hat sich dazu entschlossen, dieses Tabu zu brechen und das Thema mit einer großen Diskussionsveranstaltung öffentlich zu diskutieren. Denn trotz entsprechender Qualitätssicherungsprogramme passieren im Krankenhaus Systemfehler, die es zu erkennen, zu analysieren und in letzter Konsequenz zu verhindern gilt. Brigitte Biedermann berichtet von der Veranstaltung, den verschiedenen Zugängen zur Fehlervermeidung und recherchiert, warum die Medizin sich von der Luftfahrt einiges abschauen kann.
Jedem ernsthaften Unfall gehen eine Vielzahl kleinerer Unfälle und Zwischenfälle voraus. Die Früherkennung und Behebung dieser Near Miss ermöglicht eine effektive Vermeidung des Erreichens höhere Stufen in der Sicherheitspyramide. Um die große Zahl an Near Miss in einer Organisation erfassen und bearbeiten zu können ist ein systematisches Vorgehen unabdingbar.
Es muss ein Near Miss System vorhanden sein welches die folgenden Stufen umfasst.
Burnout kann auch als Ursache von Unfällen auftreten. Zur Selbsteinschätzung, haben wir die Entwicklung des Burnout-Syndroms im 12-stufigen Zyklus nach Herbert Freudenberger, der dies besonders anschaulich beschrieben hat, beigefügt. Die Stadien sind in der Praxis allerdings nicht klar voneinander abgrenzbar und vermischen oder überlagern sich häufig. Einige Phasen können z. B. Übersprungen werden, während andere Betroffene sich in mehreren Phasen/Stadien gleichzeitig befinden können.
1. Der Zwang sich zu beweisen
Dieses Stadium im Burnout-Zyklus ist am schwierigsten zu erkennen, da der Wunsch erfolgreich zu sein, im Grunde positiv ist. Gewinnt der Wunsch jedoch zuviel an Dynamik und wird die Verbissenheit zu stark – wird der Wunsch zum Zwang, ausgelöst durch übertriebene Erwartungen an sich selbst.
ArbeitnehmerInnenschutzgesetz,
Fassung vom 04.10.2011 (Auszug)
Zur Meldung von Beinahe-Unfällen ist im ArbeitnehmerInnenschutzgesetz eigentlich alles entsprechend beschrieben und geregelt.
Pflichten der Arbeitnehmer
§ 15. (5) Arbeitnehmer haben jeden Arbeitsunfall, jedes Ereignis, das beinahe zu einem Unfall geführt hätte, und jede von ihnen festgestellte ernste und unmittelbare Gefahr für Sicherheit oder Gesundheit sowie jeden an den Schutzsystemen festgestellten Defekt unverzüglich den zuständigen Vorgesetzten oder den sonst dafür zuständigen Personen zu melden.
Aufzeichnungen und Berichte über Arbeitsunfälle
§ 16. (1) Arbeitgeber haben Aufzeichnungen zu führen
Verhalten
Unter Verhalten versteht man (in der Psychologie) im Allgemeinen die Gesamtheit aller von außen beobachtbaren Äußerungen eines Lebewesens. Übertragen auf die Arbeitstätigkeit werden in dieser Hinsicht alle äußerlich sichtbaren Handlungen eines Menschen im Arbeitsprozess angesprochen.
Verhalten versus Einstellung
An den Stellen, an denen „Radar-Boxen“ vermutet werden, wird langsamer gefahren, um nicht erwischt zu werden. Das ist eine Verhaltensveränderung. Mit einer Einstellungsveränderung hat dies nichts zu tun. Erst die richtige Einstellung garantiert den dauerhaften Erfolg, in diesem Fall die permanente Einhaltung bzw. Unterschreitung der Höchstgeschwindigkeiten. Um eine solche Einstellungsänderung erreichen zu können, spielt die Komplexität menschlichen Verhaltens eine Rolle.
Bei diesem Bild haben wir gleich mehrere Near Miss. Wir konzentrieren uns in dieser Bewertung ausschließlich auf die Absturzgefahr.
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: sehr ernste Auswirkung – tödlicher Ausgang/schwere Erkrankung (15)
Häufigkeit: ab und zu (wöchentlich) (3)
Wahrscheinlichkeit: normalerweise nicht, aber möglich (3)
Risikofaktor: Hohe Gefährung – Verbesserung notwendig (135)
Haben Sie auch die weiteren Near Miss erkannt?
Der Mitarbeiter im Stapler ist ebenfalls vor herunterstürzenden Lasten oder dem Mitarbeiter unzureichend geschützt.
Die folgenden Zitate sind die berühmten letzten Worte bevor viele Ereignisse passierten.
Wenn Sie diese selbst sagen oder von jemand anderen hören, dann ist es wahrscheinlich besser kurz inne zu halten und eine einfache Risikoeinschätzung vorzunehmen.
Sie werden wahrscheinlich keine weitere Gelegenheit bekommen (Vgl. Bird, F. E. / Germain, G. L.: Practical Loss Control Leadership, Det Norske Veritas, 2003, S. 27):
Aufgrund eines tragischen Explosions-Unfalls im Jahr 1818 mit 40 Todesopfern bekamen bei DuPont Sicherheit, Gesundheit und Umweltschutz schon früh eine hohe Bedeutung. (Vgl. URL: http://www.wikipedia.de: DuPont [14.04.2007].)
Da Pulvermühlen in der Pionierzeit als nicht versicherbares Risiko galten und sie zu risikoträchtig waren, musste sich das Unternehmen darauf einstellen, selbst die volle Verantwortung zu tragen. Infolgedessen wurden sämtliche Arbeitsschritte im Sinne einer optimalen Sicherheit vereinheitlicht und zwingend vorgeschrieben. (Vgl. Trueb, L.: Alle Unfälle sind vermeidbar. Das Du-Pont-Konzept zur Arbeitssicherheit. Neue Züricher Zeitung, 1994, Nr. 237, S. 43)
Bei diesem Bild haben wir gleich mehrere Near Miss. Wir konzentrieren uns in dieser Bewertung ausschließlich auf die Stolpergefahr.
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: ernste Auswirkung - bleibende Invalidität (7)
Häufigkeit: kontinuierlich (10)
Wahrscheinlichkeit: normalerweise nicht, aber möglich (3)
Risikofaktor: Sofortiger Handlungsbedarf (210)
Haben Sie auch die weiteren Near Miss erkannt?
Stecker (4. von oben): fehlende Abdeckung
Feuerlöscher: durch Kabel abgedeckt – Problem in Stresssituation
Aufhängung der Düse: unsachgemäß
Unser Kollege Stephan Teuschl aus Saudi Arabien hat uns folgendes Bild geschickt.
Unsere Risikobewertung ergab folgendes Ergebnis:
Auswirkung: Großschaden – mehrere Todesfälle (40)
Häufigkeit: Ab und zu (wöchentlich) (3)
Wahrscheinlichkeit: Gut möglich (6)
Risikofaktor: STOP – GEFAHR IN VERZUG!!! (720)
In dieser Präsentation zeigen wir Ihnen, wie wichtig es ist, Ihre Kontraktoren in das Near Miss-System einzubinden.
Hier geht’s zum Video: Kontraktoren
Vergleich der Unfallzahlen pro 1 Million geleisteter Arbeitsstunden (TRI) in der EU, Österreich, Best Practice und dem Near Miss-System.
Hier geht’s zum Video: Unfallzahlen
Vielleicht doch kein typischer Near Miss – jedenfalls wundervolle Werbung von Berlitz.
Hier geht’s zum Video: Berlitz
Sind Sie UnternehmerIn oder Führungskraft, MitarbeiterIn einer Organisation oder Mitglied einer Interessensvertretung?
Trotz der beträchtlichen Erfolge in der Unfallverhütung in den letzten Jahren möchten Sie hier mehr für die Sicherheit tun, Kosten sparen und Leid verhindern?
A Near Miss today could be an Accident tomorrow!
Es ist noch nichts passiert?
Die Near Miss-Methodik ist ein Ansatz zum systematischen Umgang mit Beinahe-Unfällen. Die betriebliche Praxis zeigt, dass ernste Unfälle nur die Spitze des Eisberges darstellen. Die Basis bildet der Near Miss. Um zu vermeiden, dass aus möglichen Gefahrenquellen tatsächlich Unfälle werden, können organisationsintern Systeme zur vorbeugenden Unfallverhütung entwickelt werden. Sicherheit und Gesundheitsschutz werden noch immer als ein vom Gesetzgeber auferlegter Zwang betrachtet. Unerkannt bleibt oft der entgangene Nutzen der Vermeidung von Unfällen.
