AUSTRIAN NEARMISS ASSOCIATION

A NEARMISS today could be an ACCIDENT tomorrow!

Fukushima ein Jahr danach

Der Untertitel des Artikels im Standard vom 11.03.2012 „Atomkraft nach Fukushima“ lautet „Aus Fehlern lernen“. Seit dem verheerenden Unfall vor einem Jahr in Fukushima, Japan, ist die Atomkraft sicherer geworden. Und wenn Regierungen, Anlagenbetreiber und Sicherheitsbehörden nicht nachlässig werden, wird sie in den kommenden Jahren noch sicherer werden. Der Unfall in Fukushima wurde durch ein Erdbeben und einen Tsunami von nie da gewesener Stärke ausgelöst. Aber die japanischen Behörden haben eingestanden, dass auch Fehlschläge menschlicher und organisatorischer Art eine wichtige Rolle gespielt haben.

Schon Henry Ford sagte „Unsere Fehlschläge sind oft erfolgreicher als unsere Erfolge“. Es sollte uns klar sein: Wir lernen mehr aus unseren Fehlern als aus unseren Erfolgen!

In der Luftfahrt wird allerdings der Near Miss dazu genutzt zu lernen. Die Werkzeuge dazu sind Briefings, Debriefings, Reporting-Systeme, Analyse von Vorfällen, Offenlegung aller Erkenntnisse, um nur einige zu nennen. Sie ermöglichen der Luftfahrtindustrie, sich dem Ziel einer 100% Sicherheit weiter zu nähern – wohl wissend, dass es unmöglich sein wird, sie zu erreichen. Wer denkt man sei am Ziel, mehr Sicherheit sei möglicherweise nicht möglich oder nötig, der verliert an Sicherheit. Sicherheit ist nur durch permanent hohe Aufmerksamkeit zu erlangen. Das aus der Fliegerei bekannte Phänomen der Complacency (Selbstgefälligkeit) ist eines der größten Sicherheitsrisiken überhaupt.

Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Anzahl der durch das Reporting erfassten Near Miss und der Anzahl der leichten und schweren Unfälle in einer Organisation. Das Commitment des Managements zu Sicherheit beinhaltet das Maß der Anstrengungen innerhalb einer Organisation zu mehr Sicherheit. Es ist mit dem Bekenntnis des Managements zu einer Sicherheitskultur gleichzusetzen. Je determinierter das Management Schritte in Richtung einer ganzheitlichen Sicherheitskultur setzt, desto größer wird die Anzahl der Near Miss und desto geringer wird die Anzahl an auftretenden Unfällen. Gleichsam symbolisiert der Near Miss die Umsetzung einer Fehlerkultur in der Organisation und steht daher auch für das Lernvermögen. Man kann sagen: Je eher die Organisation fähig ist, aus Near Miss zu lernen, desto geringer wird die Anzahl an tatsächlichen Unfällen sein. Für den Betrieb von Atomkraftwerken sollte das nicht unerfüllbar sein, die Bevölkerung darf es jedoch mit Sicherheit erwarten.

Kategorie: ANMA-Artikel